Quina és l’eficàcia dels antidepressius de nova generació?

Farmacologia: La medicina basada en dades (evidence-based medicine) necessita dades per creure quelcom abans d'aplicar-lo. I una vegada assumides unes dades, les ha de qüestionar en la pràctica. La realitat, tot sovint, és massa complexa com per reduir-la a unes dades comprensibles i no-esbiaixades. Per exemple, per saber si tal o tal antidepressiu és efectiu en el tractament de tal o tal tipus de depressió, hom té el recurs de l'assaig clínic. Ara bé, diferents assaigs clínics poden donar resultats diferents. Per això es fan les meta-anàlisis d'assaigs clínics, que examinen simultàniament les dades d'un gran nombre d'assaigs. Per exemple, malgrat que hi ha un gran nombre d'assaigs clínics que han mostrat l'eficàcia d'un seguit d'antidepressius, les meta-anàlisis d'aquests assaigs, en línies general, han mostrat que els tractaments antidepressius no presenten grans beneficis quan se'ls compara amb un placebo. Encara pitjor és la situació quan les meta-anàlisis no tan sols inclouen les dades d'assaigs clínics publicats sinó també les dades d'assaigs clínics que han quedat inèdites: llavors no s'hi observa cap benefici particular. Hom ha atribuït aquestes dades desencoratjadores al fet que les meta-anàlisis no paren atenció en els diferents graus de severitat de les depressions. Per això, un grup d'investigadors nord-americans publica un article a PLoS Medicine, on analitzen dades publicades i inèdites, reportades a la Food and Drug Administration (FDA) sobre els antidepressius de nova generació. Els seus resultats confirmen la idea que els tractaments antidepressius, en línies generals, no presenten un benefici clínic de gaire rellevància. Sí que semblen justificats, en canvi, pels casos de depressió més severa que no responen a d'altres tractaments (teràpia cognitiva, antidepressius clàssics com la clomipramina, etc.).[@more@]

La meta-anàlisi de Kirsch et al.

Irving Kirsch i els seus col·laboradors han partit de dades obtingudes a través de la FDA, i que inclouen els 47 assaigs clínics presentats a aquest organisme sobre el anomenats antidepressius de nova generació: fluoxetina (comercialitzat com a Prozac), venlaxatina, nefazodona i paroxetina. Tots quatre són inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (SSRI), i foren aprovats per la FDA com a antidepressius entre el 1987 i el 1999.

El sistema nerviós consisteix en una xarxa de neurones. Cada neurona connecta amb centenars o milers d'altres neurones a través d'unes regions cel·lulars especialitzades anomenades sinapsis. En aquestes sinapsis la comunicació interneuronal, freqüentment unidireccional, es realitza a través de neurotransmissors. Un d'aquests neurotransmissors és la serotonina (imatge). La depressió i d'altres trastorns psicòtics es caracteritzen per una reducció en els nivells sinàptics de serotonina en el cervell. Si s'inhibeix la recaptació de serotonina, els seus nivells sinàptics es mantenen elevats per més temps, i d'ací la raó per la qual els SSRI foren estudiats com a antidepressius potencials.

En tots aquests assaigs clínics (realitzats entre el 1985 i el 2007, i amb una durada típica de 6 setmanes cadascú) hom compara l'efecte d'un antidepressiu de nova generació amb un placebo, és a dir una preparació indistingible (pel metge i pel pacient) de la preparació que conté realment el fàrmac. A tots els pacients analitzats se'ls havia diagnosticat una depressió unipolar. Si bé hi havia assaigs tant en pacients ingressats com no-ingressats, així com en persones grans i d'edat mitjana, no hi havia cap assaig reportat que s'adrecés al tractament d'infants o adolescents.

La potència de la meta-anàlisi de Kirsch et al. rau en el fet que contemplen les dades d'aquests assaigs clínics pacient per pacient, i tenen en especial consideració les variables referents a la severitat de la depressió en el moment que els pacient entraren en els assaigs.

Per computar la severitat d'una depressió clínica (hom calcular que una sisena part de la població pateix un o més episodis de depressió clínica) existeix l'escala de Hamilton (HRSD), un qüestionari de 17 a 21 punts. La puntuació d'aquesta escala serveix també per veure millores o agreujaments en la depressió d'un pacient. En 12 dels 47 estudis no es reportaven les variacions en l'HRSD, de forma que la meta-anàlisi es va centrar en 35 assaigs clínics, amb un total de 5.133 pacients, dels quals 3.292 reberen un SSRI i 1.841 reberen un placebo. De mitjana, els 3.292 pacients tractats van veure reduïda la seva puntuació d'HRSD en 10 punts, mentre que la mitjana dels 1.841 tractats amb placebo tingueren una reducció en 8 punts. Dit d'una altra manera, el 80% de l'efecte positiu del SSRI s'explica per l'efecte placebo. Aquest efecte placebo s'explica clàssicament pel reconfortament de saber-se tractat mèdicament i pel reconeixement sanitari que allò que pateix és una malaltia objectiva i no una raresa individual. La meta-anàlisi mostra que, si la depressió és molt severa, aquest reconfortament de caire cognitiu resulta molt minso.

La fluoxetina és el SSRI més conegut, comercialitzat com a Prozac.

Les conclusions de l'estudi

L'estudi mostra que els antidepressius SSRI, comparats amb el placebo, no mostren pràcticament cap benefici addicional en casos moderats de depressió. Quan la depressió és severa o molt severa sí que es detecta benefici, per bé que relativament minso. Des d'un punt de vista clínic, únicament en el grup de depressió extremadament severa (HRSD > 28) s'hi detecta un benefici que justificaria el tractament. Aquesta relació entre eficàcia i severitat és d'origen doble: a més severitat els antidepressius de nova generació funcionen millor, mentre que a més severitat també l'efecte placebo disminueix. Els autors arriben a afirmar que és aquesta reducció en la resposta al placebo, i no l'augment de resposta als antidepressius, la que és al darrera dels millors resultats dels assaigs clínics centrats en casos de depressió severa. Per tant, conclouen únicament en els casos més severs (HRSD > 28) troben indicada la prescripció dels antidepressius de nova generació.

 

L'activitat de comunicació interneuronal a través de la sinapsi depèn de la concentració de neurotransmissor en l'espai intersinàptic. D'una banda, hi ha l'alliberament de neurotransmissor per part de la neurona pre-sinàptica. De l'altra, hi ha la recaptació i metabolització d'aquest neurotransmissor. Si s'inhibeix la recaptació l'activitat sinàptica queda enfortida.

Lligams:

Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. Irving Kirsch, Brett J. Deacon, Tania B. Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J. Moore, Blair T. Johnson. PLoS Med 5(2): e45 doi:10.1371/journal.pmed.0050045

Aquesta entrada ha esta publicada en General. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu brossa. Aprendre com la informació del vostre comentari és processada