L’estudi PARTNER2 confirma en parelles gais serodiferents que la indetectabilitat del VIH equival a la intransmissibilitat

El Grup d’Estudi PARTNER va nàixer per estudiar el risc de transmissió del virus de la immunodeficiència humana (VIH) en parelles serodiferents (és a dir, en la qual només un dels dos membres és seropositiu pel VIH), quan el membre seropositiu de la parella segueix un tractament antiretroviral (ART) que ha suprimit la detectabilitat directa del virus, i la parella reporta relacions sexuals sense condó. La primera fase de l’estudi (PARTNER1) es realitzà entre el 2010 i el 2014, amb el recrutament en 75 centres europeus de parelles serodiferents heterosexuals i homosexuals masculines. En la segona fase de l’estudi (PARTNER2), que es va fer entre el 2010 i el 2018, es recrutaren únicament parelles homosexuals masculines. Els resultats de PARTNER2 apareixen ara en forma d’article a la revista Lancet. Els resultats mostren que, tal com havien trobat en les parelles heterosexuals, la supressió viral gràcies a la ART aconsegueix efectivament reduir a zero el risc de transmetre el virus en el si de la parella tot i mantindre relacions sexuals sense condó. Els autors de l’estudi consideren que això reforça el missatge de la campanya U=U (indetectabilitat = intransmissibilitat) i la importància d’una detecció i tractament primerencs de la infecció per VIH.

El Grup d’Estudi Partner

Alison J. Rodger és professora de malalties infeccioses al University College London (UCL). La seva recerca s’adreça a reduir l’impacte sanitari dels casos no-diagnosticats de malalties de transmissió sexuals i de les infeccions de virus de transmissió sanguínia. Correspon a Rodger i a l’equip de l’Institute for Global Health de la UCL (Valentina Cambiano, Andrew N. Philips) la coordinació de PARTNER Group Study. En l’estudi PARTNER han participat grups de recerca de diferents hospitals europeus: el Rigshospitalet de Copenhague (Bruun, Raben, Lundgren, Gerstoft), l’Hospital Cantonal de St Gallen (Vernazza), el Centre Mèdic Universitari d’Hamburg-Eppendorf (Degen), l’Hospital Clínic San Carlos de Madrid (Estrada), l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Coll), la Universitat Mèdica de Viena (Rieger), la Universitat d’Amsterdam (Prins), la Venhälsan Söderjukhuset d’Estocolm (Blaxhult), l’Hospital Universitari de Zuric (Weber), la DC Klinieken d’Amsterdam (Van Eeden), la Universitat del Ruhr de Bochum (Brockmeyer), els Hospitals Universitaris de Brighton i Sussex (Clarke), el Centro Sanitario Sandoval de Madrid (Del Romero Guerrero), l’Hospital Universitari de Nantes (Raffi), l’Hospital Universitari de Munic (Bogner), l’Hospital Universitari de Berna (Wandeler), l’Hospital General d’Elx (Gutiérrez), l’Onze Lieve Vrouwe Gasthuis d’Amsterdam (Brinkman), l’Hospital Universitari d’Innsbruck (Kitchen), l’Hospital Universitari d’Aarhus (Ostegaard), l’Hospital Clínic de Barcelona (Leon), l’Hospital Universitari d’Helsinki (Ristola), la Praxis Jessen de Berlin i el Centre d’Estudi ICH d’Hamburg (Stellbrink). També hi participen grups d’organismes com l’HIV i-Base de Londres (Collins), el Grup Europeu de Tractament de la SIDA de Brussel·les (Corbelli), l’Institut d’Infecció i Salut Global de la Universitat de Liverpool (Geretti, Path, Beloukas), l’Institut Nacional per les Malalties Infeccioses Lazzaro Spallanzani de Roma (Antinori), la Chelsea and Westminster NHS Foundation Trust (Nwokolo).

El 7 de novembre del 2018, Rodger et al. revisaven a PubMed els articles publicats en anglès des de l’1 de gener del 2000 amb la cerca següent:
– “HIV infection” and “transmission” and (“antiretroviral therapy” or “ART”) and (“men who have sex with men” or “gay or heterosexual” or “serodiscordant” or “serodifferent)”.

Trobaren diversos estudis (un assaig controlat i randomitzat i diversos estudis observacionals) que aportaven estimacions del risc de la transmissió del VIH a través de relacions sexuals en el context d’una ART que havia suprimit la càrrega viral. Però la major part es dedicaven a l’estudi de parelles serodiferents heterosexuals. Sobre les parelles homosexuals hi havia les dades de la primera fase de l’estudi PARTNER així com les de l’estudi Opposites Attract. A PARTNER2 el seguiment és més prolongat. En la cohort estudiada s’hi reportaren 76.000 relacions sexuals anals sense condó. Les 15 infeccions noves detectades en la cohort no es degueren a relacions entre la parella, de manera que la taxa de transmissió seria virtualment zero.

La relació entre la càrrega viral de VIH i el risc de transmissió del virus en el si d’una parella ja havia estat reportada pels primers estudis observacionals. La introducció de teràpia antiretroviral aconseguí la possibilitat de reduir la càrrega viral d’una persona infectada a virtualment zero. Cohen et al. (2011) mostraren en l’assaig HPTN 052, que una ART immediata produïa una reducció del 96% de les transmissions del virus en la parella. L’extensió d’aquest assaig (2011-2016) mostrà que aquest efecte es mantenia en el temps.

En l’estudi PARTNER1 participaren 888 parelles serodiferents (548 parelles heterosexuals i 340 parelles homosexuals masculines). En total, s’analitzaren les dades corresponents a 1238 anys de vida en parella amb relacions sexuals sense condó, dels quals 439 eren de parelles gais. En les 340 parelles gais estudiades no hi hagué ni un sol cas de transmissió.

En l’estudi PARTNER2 es recrutaren únicament parelles gais. Com en altres estudis anteriors, es considerà com ART repressiva la que reduïa la càrrega viral d’ARN de VIH-1 a menys de 200 còpies per mL de sang.

Els criteris d’inclusió en l’estudi PARTNER eren: a) ésser una parella serodiferent, és a dir que un i només un dels dos membres hagués diagnosticat com a seropositiu per al VIH; b) que el membre seropositiu de parella seguís la teràpia antiretroviral (ART); c) que la parella tingués relacions sexuals, si més no de vegades, sense condó.

En la fase 1 (PARTNER1) es recrutaren parelles heterosexuals i gais des del 15 de setembre del 2010 al 31 de maig del 2014. Entre l’1 de juny del 2014 i el 31 de juliol del 2017 es produí la fase 2 (PARTNER2) ara centrada únicament en parelles gais.

En totes dues fases participaren un total de 75 centres clínics de 14 països europeus diferents. El personal clínic demanava als pacients seropositius que seguien l’ART si havien tingut relacions sexuals sense condó amb un company seronegatiu, i si volien participaren en un estudi de transmissió. Les parelles serodiferents podien participar-hi si tots dos eren majors de 18 anys, si havien tingut sexe amb penetració sense condó en el mes previ a l’entrada en l’estudi, si el membre seropositiu havia de continuar en ART, si la parella havia de continuar mantenint relacions sexuals en les mesos següents, i si tots dos accedien a formar-hi part. El consentiment informat, doncs, es prenia per separat a cada membre de la parella. El seguiment en l’estudi finalitzava si la parella es trencava, si canviaven de domicili o si un dels dos membres retirava el consentiment de participar-hi. El 30 d’abril del 2018 es tancà el seguiment de PARTNER.

En el moment d’enrolament, els participants havien d’omplir qüestionaris (sobre dades sociodemogràfiques, sobre l’adhesió al tractament antiretroviral, sobre la freqüència i tipus d’activitat sexuals, sobre símptomes i diagnòstics d’altres infeccions de transmissió sexual, sobre l’ús de profilaxi prèvia o posterior a l’exposició, sobre l’ús de drogues injectades). Aquests qüestionaris els repetien en les visites periòdiques (cada 4-6 mesos). Als participants seronegatius se’ls demanava en cada visita si havien tingut sexe sense condó amb una tercera persona i si sabien si aquesta tercera persona era o no seropositiva. En cada visita periòdica, dels participants seropositius es feien anàlisis sobre la teràpia antiretroviral, el comptatge de cèl·lules CD4 i la càrrega d’ARN de VIH-1 en el plasma sanguini. Al membre seronegatiu se li deia de fer-se un test d’antigen-anticòs de VIH cada 6-12 mesos.

Si es detectava que un dels participants seronegatius havia esdevingut seropositiu, es feia una seqüenciació dels gens de la polimerasa (pol) i de l’embolcall (env) del VIH-1 a partir de l’ARN recuperat en plasma. Aquesta era comparada amb la seqüenciació de l’ADN recuperat de cèl·lules mononuclears de sang perifèrica de la seva parella seropositiva. De la seqüenciació se n’encarregaven l’equip de la Universitat de Liverpool.

L’objectiu de PARTNER2 era estimar la taxa d’incidència de transmissió de VIH a través de sexe anal sense condó. El numerador d’aquesta taxa era el nombre d’infeccions de VIH vinculades filogenèticament, és a dir les degudes a una transmissió dins de la parella. El denominador eren els anys de parella del seguiment global. Els anys de parella incloïen tots els períodes amb seguiment durant els quals havia hagut sexe sense condó, sempre que la carrega viral del membre seropositiu fos inferior a 200 còpies per mL. Es considerava com a risc acceptable una taxa inferior a 1 infecció per 500 anys de parella. Estatísticament, els membres de PARTNER havien de cobrir un mínim de 1770 anys de parella. Així, en el disseny de PARTNER2 es calculà la necessitat de fer un seguiment de més de 27 mesos de 450 parelles gais.

Sociodemografia dels participants gais de PARTNER

De les 782 parelles gais participants en PARTNER, els membres seropositius tenien de mediana 40 anys (rang interquartílic de 33,3-46,1) i els membres seronegatius de 37,6 anys (rang iq de 30,9-45,3). Eren majoritàriament blancs (88%) i d’educació universitària (56%). Els participants seropositius s’havien infectat majoritària (97%) en una relació homosexual, i seguien un tractament ART des de feia anys (4,3 de mediana; 1,8-9,3 de rang interquartílic) amb un bon seguiment (98%). De mediana, les parelles tenien sexe sense condó des de feia 1 any (0,4-2,9 anys de rang interquartílic). En la majoria de casos, el membre seropositiu comunicava a la parella si havia obligat una dosi d’antiretroviral. De 781 seropositius de l’estudi, tan sols en 1 cas es detectà una càrrega viral superior a 200 còpies per mL, i en un 97% la xifra era inferior a 50; tan sols un 7% dels casos el comptatge de CD4 era inferior a 350 cèl·lules/µL.

Dels 1564 homes inclosos en l’estudi, 3 eren trans (1 seronegatiu i 2 seropositius). 52 es declaraven bisexuals (19 seropositius i 33 seronegatius).

2072 anys de parella inclosos en el seguiment

Entre el 15 de setembre del 2010 i el 31 de juliol del 2017, s’enrolaren en l’estudi PARTNER 972 parelles gais (477 en el PARTNER1 i 495 en el PARTNER2). El 30 d’abril del 2018 es tancà el seguiment, que cobria 2072 anys de parella (556 en el PARTNER1 i 1516 en el PARTNER2).

La taxa d’abandonament era de 25 per cada 100 anys de parella de seguiment. L’abandonament obeïa al trencament de parella (213 casos), canvis de domicili (33) o retirada del consentiment de participar-hi (54). En 21 casos es degué senzillament a la no renovació del consentiment signat per dos anys.

Uns 479 anys de parella foren descartats de l’anàlisi per manca de relacions sexuals sense condó (153), l’ús de profilaxi (115), per manca de dades de càrrega viral (86), per una càrrega viral superior a 200 còpies per mL (19) o per la manca de test del VIH en el membre seronegatiu de parella (15).

Així doncs, s’assolí una xifra d’anys de seguiment de 1593 (inferior als 1770 establerts com a necessaris) corresponents a 782 parelles. La major part es corresponia a PARTNER2.

Dels 1593 anys de seguiment, la majoria (1470) es corresponen a règims d’ART que contenen tres o més fàrmacs (un 5% eren de dos fàmarcs i un 2% d’un sol fàrmac). Aquests règims d’ART es basaven en inhibidors de proteasa (25%), en inhibidors no-nucleosídics de la retrotranscriptasa (47%) o en inhibidors d’integrasa (26%).

Durant el seguiment, un 25% de les parelles reportaren malalties de transmissió sexual (11% de gonorrea, 10% de clamídia, 9% de sífilis, etc.).

Els 1593 anys de seguiment de l’estudi inclouen 76.088 relacions sexuals anals sense condó (43 per any-parella, amb un rang interquartílic de 19-75). El 37% dels membres seronegatius declaren haver tingut sexe sense condó amb terceres persones, i un 32% amb terceres persones seropositives.

Durant el seguiment es registraren 15 seroconversions dels membres seronegatius de l’estudi. En cap d’aquests 15 casos el contagi procedia de la parella de l’estudi. La manca de contagis entre les parelles permet estimar les següents taxes de contagi:
– inferior a 0,23 casos per 100 anys de parella per sexe anal sense condó.
– inferior a 0,27 casos per 100 anys de parella per sexe anal insertiu sense condó.
– inferior a 0,43 casos per 100 anys de parella per sexe anal receptiu sense ejaculació sense condó.
– inferior a 0,57 casos per 100 anys de parella per sexe anal receptiu amb ejaculació sense condó.

La idea U=U

Rodger et al. consideren que aquestes dades mostren de manera concloent que el risc de transmissió de VIH per sexe anal quan la càrrega viral de VIH es troba suprimida (<200 còpies d’ARN per mL de plasma) és nul. Les 76.000 relacions anals sense condó incloses en l’estudi, si no fos per l’ART, haurien conduït teòricament a 472 transmissions.

Rodger et al. són conscients d’algunes mancances de l’estudi. La mediana d’edat dels participants és d’uns 40%, mentre que la majoria de la transmissió de VIH té lloc en menors de 25 anys. Les parelles participants havien tingut relacions sexuals sense condó durant més de mig any abans d’ingressar en l’estudi, de manera que no es cobreixen els casos de transmissió entre parelles molt recents. També cal ser conscient que durant els primers sis mesos d’ART la repressió viral pot ésser encara insuficient en els compartiments sanguini i genital. Així doncs, Rodger et al. reiteren la recomanació d’emprar condons o altres mesures profilàctiques prèvies fins que la reducció en la càrrega viral no sigui completa i consistent.

La idea U=U fa referència al principi que la indetectabilitat del virus en plasma és senyal de la seva intransmissibilitat per part de persones seropositives que responen efectivament al tractament antiretroviral. Rodger et al. recorden que aquest principi tan sols és fàcilment aplicable si les persones seropositives tenen accés a assajos, a tractament efectius i a una monitorització de la càrrega viral. Fins i tot en països com els Estats Units, on es calcula que hi 1,1 milions de persones seropositives, cal recordar que d’aquestes tan sols un 85% són diagnosticades, i que globalment tan sols un 51% tenen, gràcies al tractament, una supressió virològica efectiva. Aquestes xifres tan sols es poden millorar amb una major taxa d’anàlisi que afavoreixi la iniciació primerenca del tractament antiretroviral així com l’adhesió a aquest tractament. La idea U=U hauria d’empènyer a conscienciar dels beneficis d’una detecció i tractament primerencs, i també a combatre l’estigma, la discriminació i la penalització que pateixen les persones seropositives.

Lligams:

Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Alison J Rodger, Valentina Cambiano, Tina Bruun, Pietro Vernazza, Simon Collins, Olaf Degen, Giulio Maria Corbelli, Vicente Estrada, Anna Maria Geretti, Apostolos Beloukas, Dorthe Raben, Pep Coll, Andrea Antinori, Nneka Nwokolo, Armin Rieger, Jan M Prins, Anders Blaxhult, Rainer Weber, Arne Van Eeden, Norbert H Brockmeyer, Amanda Clarke, Jorge del Romero Guerrero, Francois Raffi, Johannes R Bogner, Gilles Wandeler, Jan Gerstoft, Felix Gutiérrez, Kees Brinkman, Maria Kitchen, Lars Ostergaard, Agathe Leon, Matti Ristola, Heiko Jessen, Hans-Jürgen Stellbrink, Andrew N Phillips, Jens Lundgren, for the PARTNER Study Group*. Lancet doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30418-0 (2019).

Aquesta entrada ha esta publicada en 3. La Vida. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu brossa. Aprendre com la informació del vostre comentari és processada