Descriuen la connexió dels components del lligament lateral fibulotalocalcanial

Anatomia: En un article a la revista Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Jordi Vega, Francesc Malagelada, Maria-Cristina Manzanares Céspedes i Miki Dalmau-Pastor ofereixen una descripció del complex lligamentós fibulotalocalcaneal lateral, estructura isomètrica estabilitzadora del turmell. Vega et al. expliquen en detall els components del complex lligamentós col·latera lateral, el lligament talofibular anterior (ATFL) i el lligament calcaneofibular (CFL) i les seves relacions anatòmiques. Per fer-ho, ha realitzat un estudi anatòmic en 32 espècimens, amb una dissecció anatòmica pla per pla. Evitaren, però, de sobredisseccionar l’àrea distal immediata al fascicle ATFL inferior, per no alterar la morfologia original dels lligaments i de les fibres que els connecten. En el decurs de les dissenciacions es registraven les característiques de l’ATFL i del CFL, així com de les fibres connectores, prenent mesures en flexió plantar i dorsal. Així trobaren que en tots els espècimens l’ATFL era un lligament de dos fascicles: mentre que el fasciscle superior discorre intra-articularment, l’inferior ho fa extra-articularment. El fascicle superior mesura 19,2 mm en flexió plantar i 12,6 mm en flexió dorsal, mentre que el fascicle inferior mesura el mateix en tots dos casos (10,6 mm). Aquest fascicle inferior comparteix origen fibular amb el lligament CFL: tampoc el lligament CFL varia entre les flexions plantar i dorsal (20 mm) i tots dos connecten a través de fibres arciformes. D’aquesta manera Vega et al. conclouen que “el fascicle superior de l’ATFL és una estructura anatòmica diferenciada”, mentre que el fascicle inferior de l’ATFL i el CFL comparteixen característiques (isometria, inserció fibular comuna, interconnexió a través de fibres arciformes). Així proposen la descripció del lligament fibulotalocalcanial (LFTCL) a partir de la unitat funcional i anatòmica de l’ATFL inferior i del CFL. Les lesions en l’ATFL variaran, doncs, si afecten el fascicle superior o el fascicle inferior. Una lesió en el fascicle superior, en tant que lligament intra-articular, difícilment es guariria en cas de ruptura, i donaria com a resultat una microinestabilitat del turmell. Una lesió en el LFTCL podria sanar-se en cas de ruptura, però en l’interval conduiria a una inestabilitat del turmell. Aquesta descripció anatòmica explica que quan hi ha una lesió tant de l’ATFL i CFL, una reparació de l’ATFL (superior i inferior) pugui donar per si sola bons resultats.

La placa 355 de l’edició del 1918 de “Anatomy of the Human Body”, d’Henry Gray, ens mostra els lligaments del peu

Les bases anatòmiques de les lesions que condueixen a la inestabilitat del turmell

El traumatòleg Jordi Vega Garcia és investigador de la Unitat d’Anatomia Humana i Embriologia del Departament de Patologia i Terapèutica Experimentals de la Universitat de Barcelona. També treballa a la Unitat de Peu i Turmell de l’Hospital Quirón de Barcelona i de l’iMove de Traumatologia de la Tres Torres, de la plaça Alfons Comín de la mateixa ciutat. Alhora, és membre del Grup de Recerca i d’Estudi en Cirurgia Mini-Invasiva del Peu (GRECMIP) de Meirinhac.

El cirurgià Francesc Malagelada és membre de la Foot and Ankle Unit del Department of Trauma and Orthopaedic Surgery del Royal London Hospital.

L’anatomista Maria Cristina Manzanares Céspedes és membre de la Facultat de Ciències de la Salut de Manresa, que pertany a la Universitat de Vic i a la Universitat Central de Catalunya.

L’anatomista Miki Dalmau Pastor és membre de la Unitat d’Anatomia Humana i Embriologia de la UB, del GRECMIP de Meirinhac i de la Facultat de Ciències de la Salut de Manresa.

La tesi de Dalmau-Pastor es titulà “Anatomia clínica i quirúrgica del peu i del turmell”, i s’adreça a fornir dades per augmentar la seguretat i efectivitat de la cirúrgia ortopèdica. En esquinços de turmell es habitual trobar dany en el complex ligamentós col·lateral lateral, amb la consegüent inestabilitat articular, que pot ésser limitada (microinestabilitat) o crònica. En el cas de la inestabilitat crònica de turmell, en el 80% dels casos la base és un trencament aïllat de l’ATFL i en el 20% un trencament conjunt de l’ATFL i del CFL. En el cas de la microinestabilitat hi hauria una ruptura parcial del fascicle superior de l’ATFL.

En la descripció clàssica, el complex de lligament col·lateral lateral es format per tres lligaments:
a) l’ATFL (lligament talofibular anterior), format per dos fascicles, un de superior i un d’inferior
b) el CFL (lligament calcaniofibular), format per un sol fascicle.
c) el PTFL (lligament talofibular posterior). Aquest lligament rarament es veu afectat en casos d’esquinç, però sí de vegades en dislocacions.

Però aquesta descripció clàssica no explica algunes observacions, com el fet que lesions en les que s’afecten l’ATFL i el CFL, n’hi ha prou amb la reparació del primer com per superar la inestabilitat del turmell. Vega et al. hipotetitzaven que una millor descripció d’aquest complex seria:
a) fascicle superior de l’ATFL;
b) fascicle inferior de l’ATFL i CFL.

Trenta-dos espècimens de turmell

En aquest estudi Vega et al. utilitzaren un total de trenta-dos espècimens de cama per sota del genoll. Els espècimens procedien del Departament d’Anatomia de la Universitat de Barcelona, que és on s’hi feren les disseccions. Es tractava de mostres congelades en fresc. Cap no tenia deformitats en el peu o en el turmell o cap signe cutani de traumes, fractures o cirurgia. Cap no mostrava indicis de rigidesa o d’inestabilitat. Dos espècimens foren exclosos de l’estudi per la presència d’un fascicle ATFL d’aparença sinovialitzada.

Les disseccions les duien a terme un anatomista experimentat i un cirurgià ortopèdic especialitzat en patologies del peu i del turmell. Primer de tot, descongelaven els espècimens submergint-los en aigua a temperatura ambient. Després, obrien la pell per oferir una visió anterolateral plena de les estructures laterals del turmell. Seguia una dissecció anatòmica, pla per pla, fins a arribar a la càpsula de l’articulació anterior. En fer-ho, resseccionaven amb molta cura la càpsula per exposar els lligaments col·lateral laterals. Anotaven llavors la longitud (distància entre la inserció proximal i la distal), amplada (mesurada en el punt mitjà de l’àrea insercional) i nombre dels fascicles d’ATFL i de CFL, així com la presència de fibres connectores entre aquests lligaments. Aquests valors els obtenien en condicions de flexió plantar i de flexió dorsal del turmell. Les mesures es prenien amb un regle electrònic: cada observador anotava la seva mesura i se’n feia la mitjana.

De les variables contínues obtingudes se’n comprovà la distribució normal amb el test de Kolmogorov-Smirnov. Totes ho foren. Les diferències entre les distàncies de flexió plantar i de flexió dorsal s’analitzen amb tests de t d’Student.

Mides i connexions

Finalment, doncs, es tingueren en consideració 30 espècimens, 16 masculins i 14 femenins, 13 de cama dreta i 17 de cama esquerra. Les edats anaven de 42 a 89 anys, amb una mediana de 70,6.

En tots els espècimens, l’ATFL s’observava com un lligament de dos fascicles. El fascicle superior de l’ATFL era una estructura intra-articular. L’inferior era extra-articular en tots els casos, però en contacte estret amb la part lateral de la càpsula articular subtalar, que n’era zona d’inserció. En tots els casos es veia una separació nítida entre els dos fascicles, que era plena de teixit fibrós adipós, i solcada per un artèria de petit diàmetre. Els dos fascicles de l’ATFL tenien orígens fibulars diferents: el superior s’inseria just per sota la inserció distal del lligament tibiofibular anterior. L’ATFL inferior s’insereix en el mateix lloc que el CFL: l’aspecte anterior del mal·leol lateral, a prop de la punta de la fíbula, i just per sota de la inserció de l’ATFL superior.

La distància mediana de l’ATFL superior era de 19,2 mm en flexió plantar i de 12,6 mm en flexió dorsal. En flexió dorsal, el fascicle té un aspecte laxe, i en flexió plantar es tensa.

La distància mediana de l’ATFL inferior és de 10,6 mm tant en flexió plantar com dorsal. La distància mediana del CFL és 20,1 mm en flexió plantar i de 19,9 en flexió dorsal, però no hi ha diferències estatística entre totes dues mesures. L’ATFL inferior i el CFL connecten a través de fibres arciformes, de natura lligamentosa. Aquestes fibres arciformes tenen una longitud mediana de 6,4 mm, i cobreixen la part posterior de l’ATFL inferior, sense arribar a la inseció talar.

El lligament fibulotalocalcanial lateral

Vega et al. proposen el nom de complex lligamentós fibulotalocalcanial (LFTCL) para la unitat funcional i anatòmica formada pel fascicle inferior de l’ATFL i del CFL. Alhora, remarquen el caràcter intra-articular de l’ATFL.

La descripció actual es fonamenta sobretot en els diferents graus dels esquinç per inversió del turmell:
– en els casos més freqüents sols es danya l’ATFL, i especialment el fascicle superior.
– en els casos més greus, quan la força de deformació, és més elevada, es danya tant l’ATFL com el CFL. El resultat és una inestabilitat mecànica del turmell.
– quan l’energia de la lesió és prou contínua, hi ha un triple trencament de ATFL, CFL i PTFL. El resultat és una dislocació.

La descripció que ofereixen Vega et al. explicaria els efectes de les lesions en termes de “microinestabilitat” (ruptura de l’ATFL superior) i “inestabilitat mecànica” (ruptura de l’ATFL inferior i del CFL). Alhora, també explicaria com la inestabilitat mecànica es pot superar amb la recuperació de l’ATFL encara que el CFL continuï danyat.

Que l’ATFL superior sigui intraarticular, fa hipotesitzar a Vega et al. que una ruptura d’aquest fascicle no pugui sanar-se per ella mateixa. Aquesta lesió pot provocar una microinestabilitat continuada que augmenti el risc de recurrència d’esquinç o la formació de lesions intra-articulars. Vega et al., doncs, a la llum de les seves descobertes anatòmiques fan propostes rellevants clínicament, tant pel que fa al diagnòstic com a les intervencions terapèutiques relacionades amb lesions de turmell.

Lligams:

The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure. Jordi Vega, Francesc Malagelada, Maria-Cristina Manzanares Céspedes, Miki Dalmau-Pastor. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. doi: 10.1007/s00167-018-5188-8 (2018).

Aquesta entrada ha esta publicada en 4. L'Animal. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu brossa. Aprendre com la informació del vostre comentari és processada